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ここでは「入会を申し込む」ことが出来ます。
なお、入会を申し込むのではなく「家族の会の資料を送って欲しい(資料請求・無料)」場合は、「資料を請求する」のページ(←クリック)からお申し込み下さい。


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生年月日(半角、記入例 S40/10/15 または 1965/10/25 )
大正=T、昭和=S、平成=H

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宛先別

介護状況

認知症の人

お名前

性別

続柄 (例:実父、義母、夫、姉、知人など)

生年月日(半角、記入例 S40/10/15 または 1965/10/25 )大正=T、昭和=S、平成=H

症状に気付いた時期ごろ

認知症と診断された時期ごろ

医療機関名

診断名
(その他

介護保険(認定)

サービス利用状況(サービスを受けている場所/内容)




その他メッセージ

ここに入力された内容を個人が特定されない形で会報やHPに掲載させていただくことがあります。掲載について、いずれかにチェックを入れてください。

上記の内容で入会を申し込みます。

(←チェックを入れてから送信ボタンを押して下さい。)

▲正常に送信された時は、ここにメッセージが表示されます。


←年会費送金方法 ※あわせて年会費を必ずご送金ください。

電話相談 TEL 0120-294-456 10:00~15:00(土日祝、夏季・年末年始除く)

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