ここでは「入会申し込み」が出来ます。
なお、入会を申し込むのではなく「家族の会の資料を送って欲しい（資料請求・無料）」場合は、「資料を請求する」のページ（←クリック）からお申し込み下さい。

←年会費送金方法 ※あわせて年会費を必ずご送金ください。

    入会申し込みをお送りください。各項目をご入力の上、下部の送信ボタンを押してください。

    会員の区分

    入会申込者情報






    大正=T、昭和=S、平成=H、令和=R（例：S40/10/15 または 1965/10/25）


    〒



    ※所属支部について：在住都道府県の支部に所属することとなります。在住都道府県以外の支部に所属希望の場合は「その他メッセージ」欄にお書きください。

    介護等の状況・入会理由

    ※賛助会員の方は、以下の「状況」は入力不要です。





    認知症の人 【任意】

    ※必要に応じてお書きください






    大正=T、昭和=S、平成=H（例：S40/10/15）

    気付いた： ごろ

    診断日： ごろ

    病院：受診科：

    診断名：
    （詳細：）



    ()

    メッセージ・ご意見



    上記の内容で入会を申し込みます。


    ▲正常に送信された時は、ここにメッセージが表示されます。

    入会のお申込みをいただきありがとうございます。
    合わせて、年会費のご送金をいただきまして、申込手続きが完了となります。

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