ここでは「入会を申し込む」ことが出来ます。
なお、入会を申し込むのではなく「家族の会の資料を送って欲しい(資料請求・無料)」場合は、「資料を請求する」のページ(←クリック)からお申し込み下さい。


←年会費送金方法 ※あわせて年会費を必ずご送金ください。

    入会申し込みをお送り下さい。

    会員の区分

    入会申込者

    お名前 【必須】

    フリガナ(全角カナ)

    性別

    メールアドレス

    生年月日(半角、記入例 S40/10/15 または 1965/10/25 )
    大正=T、昭和=S、平成=H、令和=R

    電話番号

    住所【必須】

    宛先別

    ※賛助会員の方は、以下の「介護状況等」は入力不要です。

    介護状況

    認知症の人

    お名前

    性別

    続柄 (例:実父、義母、夫、姉、知人など)

    生年月日(半角、記入例 S40/10/15 または 1965/10/25 )大正=T、昭和=S、平成=H

    症状に気付いた時期ごろ

    認知症と診断された時期ごろ

    医療機関名

    診断名
    (その他

    介護保険(認定)

    サービス利用状況(サービスを受けている場所/内容)




    その他メッセージ

    ここに入力された内容を個人が特定されない形で会報やHPに掲載させていただくことがあります。掲載について、いずれかにチェックを入れてください。

    上記の内容で入会を申し込みます。

    (←チェックを入れてから送信ボタンを押して下さい。)

    ▲正常に送信された時は、ここにメッセージが表示されます。


    ←年会費送金方法 ※あわせて年会費を必ずご送金ください。