「家族の会」ではアンケート調査を実施します。

問1.このアンケートに回答してくださるあなたご自身についておたずねします。
チェックボックスに「チェック」を付けるか、カッコ内にご記入ください。

①性別

② お住まいの都道府県

③年齢

④ あなたの立場(該当する番号をいくつでもチェックを入れてください)


⑤ あなたの仕事の状況


仕事の状況の詳細

1.働いている(雇用形態) ⇒
2.働いていない ⇒現在の状況

問2 現在、あなたが介護されている認知症の人全てについてお答えください。欄が不足するようでしたら「追加」に内容をお書きください。

あなたから見た続柄/年齢 介護期間 同居の有無
実父/68歳 5年6カ月 同居
認知症の人(1) 続柄年齢 <---次の項目へ
認知症の人(2) 続柄年齢
認知症の人(3) 続柄年齢

上記に書ききれない場合(4名以上おられる場合や、続柄が複雑な場合。)

問3 あなたのご家族構成についておたずねします。

あなたと同居されているご家族すべてと介護や世話の必要性についてご記入ください

あなたから見た続柄/年齢 介護や世話の必要性 その理由※
実父/68歳 2.あり 中程度のアルツハイマー病
夫/40歳 1.なし
長女/2歳 2.あり 育児が必要
あなた 本人/-
家族(1) 年齢 <---次の項目へ
家族(2) 年齢
家族(3) 年齢
家族(4) 年齢
家族(5) 年齢
家族(6) 年齢

※問2に書いた認知症の方についても、再度ご記入ください。また育児や世話の必要な状態がなんらかある場合等、認知症以外の介護やお世話が必要な人の状況を理由欄にお書きください

上記に書ききれない場合(7名以上おられる場合)

問4 あなたが介護されている認知症の人についておたずねします。

※ 複数の認知症の人を介護されている場合は、ここからの質問はあなたが主となって介護をされている認知症の人、お一人を思い浮かべてお答えください。

①性別

② あなたから見た続柄


③ 現在の年齢

④ 認知症に気づいた時の年齢

⑤ あなたと認知症の人との同居の有無

同居期間

別居している

⑥ 認知症の人と同居しているご家族について年齢と認知症の人から見た続柄をお答えください。(問3と同じであれば、記入の必要はありません)

年齢 認知症の人から見た続柄 備考※
38歳 次男 家計の支え手。子育て。
35歳 次男の嫁 家計の支え手。家事全般と子育て。介護。
3歳 認知症の人の癒し。
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)

上記に書ききれない場合(7名以上おられる場合)

⑦ 現在の要介護度



※「申請したが自立と判定された」など、具体的に

⑧ 診断名(該当する番号をいくつでもチェックを入れて下さい)


⑨ 認知症と診断した人


⑩ 認知症の人が現在暮している場所


⑪ 認知症の人の住まいの移動について
認知症になってから、認知症の人の生活場所はずっと同じですか、それとも途中で変わりましたか。

「2.途中で変わった」場合、どこからどこへ移りましたか。

ただし、ショートステイやデイサービスは自宅に含めてお考えください。たとえば、自宅から急性期病院を経て老人保健施設に移り、また自宅に戻った場合は、「1→4→7→1」となります。


 ↓

 ↓

 ↓

 ↓

上記で「11.その他」を選ばれた場合は、具体的にお知らせください。

上記に書ききれない場合は、上記の続きを「選択肢の数字」でお書きください。(例1,4,7,1など)

問5 認知症の人の現在の認知症の状態について、あてはまるものの番号を選択してください。

回答 日常生活能力 日常会話 具体的な症状
•通常の家庭内での行動はほぼ自立している
•日常生活上、助言や介助は必要ないか、あっても軽度
•ほぼ普通 •社会的な出来事への興味や関心が薄い
•話題が少なく、限られている
•同じことを繰り返し話す、たずねる
•いままでできた作業(事務、家事、買物など)に間違いまたは効率の低下が目立つ
•認知機能低下のため、日常生活が一人では頼りない
•助言や介助が必要
•簡単な日常会話はなんとかできる
•意思疎通は可能だが不十分、時間がかかる
•なれない状況で場所を間違えたり、道に迷う
•同じものを何回も買い込む
•金銭管理や適正な服薬に援助が必要
•日常生活が一人ではとても困難
•日常生活に多くの助言や介助が必要、あるいは間違いが多く目が離せない
•簡単な日常会話も難しい
•意思疎通が困難
•なれた状況でも場所を間違え道に迷う
•さっき食事したことや、さっき言ったことも忘れる
同上 同上 •自分の名前や出生地も忘れる
•身近な家族と他人の区別もつかない

問6 現在、主に介護している認知症の人に必要な介護について、あてはまる番号を選択してください。

A.金銭管理の援助

B.服薬の援助

C.掃除や収納の援助

D.食事の用意への援助

E.食品や医療品などの購入

F.外出の介助

G.整髪、歯磨き、爪きり、洗面などの介助

H.着替え、入浴、トイレなどの介助

I.おむつの交換などの排泄の介助

J.寝かせたり、起こすこと、車椅子の介助

K.食事の介助

問7 あなたのこれまでの介護の状況についておたずねします。

① 認知症に限らず、複数の人を介護された経験が、

その他の場合

複数のある場合
最大人数

開始
終了

② 認知症の人の介護を手伝ってくださるご家族

いる場合 -人数

あなたから見た続柄


※複数の場合はすべての方について続柄をご記入ください。

③ 一日の介護時間(見守りも含む)


問8 介護保険サービスの費用負担についておたずねします。

① 現在の介護保険サービスの自己負担割合


② 利用しているサービスの限度額の範囲

「1.利用限度額以内」の場合

利用限度額のおよその割合

「2.利用限度額を超えている」場合

1か月分の超過額(円)

③ 介護費用のやりくり


「3.まかなえず、経済的援助をしている」場合

援助をしている金額(月額、円)

問9 現在、利用している介護保険サービスにチェックをつけ、その満足度を選び、その理由を記入してください。

(ケアマネジャーによるケアプラン作成)

(身体介護・生活援助)















(旧・複合型サービス)

(老健・病院等のショートステイ)
(特養等のショートステイ)


(介護老人福祉施設)


(有料老人ホーム、ケアハウス、サ高住など)










問10 現介護保険制度に関する満足度を選び、その理由をお書きください。

1.申請などの仕組みはわかりやすい


2.要介護認定は実情に合っている


3.ケアプランは実情に合っている


4.介護保険サービスは使いやすい


5.受けているサービスの内容、質に満足している


6.在宅生活に必要な支援が受けられている


7.希望すれば施設入所ができる


8.介護保険料の金額は満足できる


9.保険料以外に介護にかかる費用は満足できる


問11 あなた自身の状況についておたずねします。

① 現在治療中の病気(あてはまるものすべてにチェック)


② あなたの現在の体調(あてはまるものすべてにチェック)


③ あなたの現在の気持ち(あてはまるものすべてにチェック)


問12 認知症の人への介護についておたずねします。

① 認知症の症状への対応で困っていること(あてはまるものすべてにチェック)


② 介護をするようになって生活に影響が出て困っていること(あてはまるものすべてにチェックを)


③ 認知症の人の介護の継続

問13 介護情報の収集や介護へのIT(情報技術)の活用についておたずねします。

① 介護に関する情報源(あてはまるものすべてにチェック)


② 介護に関する情報収集や介護を補助するために使っている機器(ハード機器類)

下記のハード機器類の項目であてはまるものすべてにチェックしてください。
ハード機器類


③ 介護への情報ツールの使用(ソフトウエアの活用)

1.使用している:ソフトウエアの活用(あてはまるものすべてにチェックを)


④ 介護へのIT活用の目的(あてはまるものすべてにチェックを)

情報機器、ツールを使用している方のみ、あてはまるものすべてにチェックをおつけください。


問14 あなたのふだんの生活について、もっとも近いものにチェックをつけてください。

1.家族や親せきと話をしますか

2.自分は社会に何か役に立つことができると思いますか

3.緊急時に助けてくれる人はいますか

4.家族・親戚以外の方と話をする機会はありますか

5.誰かが訪ねてきたり訪ねて行ったりする機会はありますか

6.自治会など地域の活動に参加する機会はどのくらいありますか

7.新聞や本・雑誌を読みますか

8.近所づきあいはしていますか

9.趣味などを楽しむ方ですか

問15 あなたの気晴らしなどについておたずねします。

① あなたが認知症の人の介護をしていることをよく理解して相談にのってくれる人

その人は誰ですか(あてはまるものすべてにチェック)

② 普段、気晴らしをする機会

気晴らしをするものは何ですか(あてはまるものすべてにチェック)

問16 あなたのお仕事と介護についておたずねします。

① 介護と仕事の両立で悩んだ経験

両立で悩んだ経験が「ある」場合:悩まれた内容を具体的に

両立で悩んだ経験が「ない」場合:

② 介護休暇や休業の取得状況

開始した時期(介護休暇の期間)


終了した時期(介護休暇の期間)


取得した理由

③ 介護が仕事に及ぼした影響

どのような影響ですか。

a.退職せざるをえなかったb.正社員から非常勤になったc.転職せざるをえなかったd.その他(具体的に)

④ これまで通り仕事を続けることが難しかった理由

前問③の「介護が仕事に及ぼした影響」で「1.あった」とお答えになった方におたずねします。

1) その時期の介護していた認知症の人の要介護はどの程度でしたか

2) これまで通り仕事を続けることが難しかった理由は何ですか
(あてはまるものすべてにチェックしてください)

     

3)これまで通りお仕事を続けることが難しくなった時、どんな気持ちでしたか

     

⑤復職の経験

「1.ある」とお答えになった方で、よろしければそのときの状況について具体的にお書きください。

問17 人生の最終段階に向けた意思表示についておたずねします。

① 認知症の人と死について話し合った経験(認知症を発症する前も含めて)

どんな内容について話し合いましたか(あてはまるものすべてにチェック)


書面などで指示や話し合った内容を残していますか

残しているものの内容:あてはまるものにチェックをお付けください。


※1 エンディングノート とは、医療や介護の方針、財産など、もしもの時に備えて家族に伝えたい事柄を書き留めるノート。法的拘束力はない。
※2 リビング・ウィル とは、日本尊厳死協会が作成した人生の最終段階を迎えたときの医療の選択について事前に意思表示する文書。「私の希望表明書」はそれを補完する文書で最期を過したい場所などの詳細を記すもの。いずれも法的拘束力はない。
※3 遺言書 とは、自分が死んだ後の事についての意思表示を法定の方式によって記載した書面。法的拘束力を持つ

② 書面で残している内容

前の質問で「2.ある」とお答えになり、さらに書面等で指示を「a.残している」とお答えになった方におたずねします。書面で指示を残している内容は何ですか。あてはまるもの全てにチェックをつけてください。


問18 介護サービスへのご要望を自由にお書きください。

問19 介護のことや「家族の会」へのご要望などを自由にお書きください。

※アンケートで書ききれなかったことは、上記の自由記述欄にてお書きください。
以上で終わりです。ご協力に心から感謝します。

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