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「認知症メモリーウォーク・きょうと」参加申込書

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代表者氏名 (必須)

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参加別

※当日の運営スタッフ(誘導・介助・救護)も募集中

立場

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貴社・貴団体名

企業・団体でお申し込みの場合

所属部署名

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郵便番号(必須)

住所(必須)

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メッセージ

複数で参加の場合

上記の方以外に複数で参加される場合は、下記にお書きください。

ひとりめ

氏名

ふりがな

参加別

※当日の運営スタッフ(誘導・介助・救護)も募集中

立場

(その他の内容)

ふたりめ

氏名

ふりがな

参加別

※当日の運営スタッフ(誘導・介助・救護)も募集中

立場

(その他の内容)

さんにんめ

氏名

ふりがな

参加別

※当日の運営スタッフ(誘導・介助・救護)も募集中

立場

(その他の内容)

3名以上の場合

上記に書ききれない場合は、下記に「氏名(ふりがな)」「参加別」「立場」を書き入れてください。
または、メールにて一覧をお送りください。

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